Mẫu số 01a:Dùng cho Thẩm phán được phân công giải quyết vụ án trong
giai đoạn chuẩn bị xét xử sơ thẩm, chuẩn bị xét xử phúc thẩm hoặc được
phân công thụ lý giải quyết đơn yêu cầu áp dụng biện pháp khẩn cấp tạm thời
(Ban hành kèm theo Nghị quyết số 02/2005/NQ-HĐTP ngày 27 tháng 4 năm 2005 của Hội đồng Thẩm phán Toà án nhân dân tối cao)

QUYẾT ĐỊNH
BUỘC THỰC HIỆN BIỆN PHÁP BẢO ĐẢM

TOÀ..............................

Căn cứ vào Điều 120 của Bộ luật tố tụng dân sự;
Sau khi xem xét đơn yêu cầu áp dụng biện pháp khẩn cấp tạm thời
......................................................................................................... (3)
của.................................................(4); địa chỉ:............................ (5)
Là..................................................(6) trong vụ án....................... (7)
Đối với............................................(8); địa chỉ:............................ (9)
Là..............................................(10) trong vụ án nói trên;
Sau khi xem xét các chứng cứ liên quan đến việc áp dụng biện pháp khẩn cấp tạm thời;
Xét thấy để bảo vệ lợi ích của người bị áp dụng biện pháp khẩn cấp tạm thời hoặc cho người thứ ba trong trường hợp yêu cầu áp dụng biện pháp khẩn cấp tạm thời không đúng,

QUYẾT ĐỊNH:

1. Buộc............................................................................................... (11) phải gửi tài sản bảo đảm (tiền, kim khí quý, đá quý hoặc giấy tờ có giá) có giá trị là:......................................................................................................................... (12)
Vào tài khoản phong tỏa tại Ngân hàng................................................... (13)
địa chỉ:............................................................................................................... (14)
2. Thời hạn thực hiện việc gửi tài sản bảo đảm là............(15) ngày, kể từ ngày........ tháng........ năm........
3. Ngân hàng...........................................(16) có trách nhiệm nhận vào tài khoản phong tỏa của mình và quản lý theo quy định của pháp luật cho đến khi có quyết định khác của Toà án xử lý tài sản bảo đảm này.

Nơi nhận: - Người yêu cầu áp dụng biện pháp   khẩn cấp tạm thời; - Ngân hàng..........................; - Lưu hồ sơ vụ án. để thi hành

TOÀ............................. Thẩm phán

Hướng dẫn sử dụng mẫu số 01a:
(1) Ghi tên Toà án nhân dân ra quyết định áp dụng, thay đổi, huỷ bỏ biện pháp khẩn cấp tạm thời; nếu là Toà án nhân dân cấp huyện thì cần ghi rõ Toà án nhân dân huyện gì thuộc tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương nào (ví dụ: Toà án nhân dân huyện X, tỉnh H), nếu là Toà án nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương thì ghi rõ Toà án nhân dân tỉnh (thành phố) nào (ví dụ: Toà án nhân dân thành phố Hà Nội), nếu là Toà phúc thẩm Toà án nhân dân tối cao thì ghi: Toà án nhân dân tối cao Toà phúc thẩm tại (Hà Nội, Đà Nẵng, thành phố Hồ Chí Minh).
(2) Ô thứ nhất ghi số, ô thứ hai ghi năm ra quyết định (ví dụ: Số: 02/2005/QĐ-BPBĐ).
(3) Ghi biện pháp khẩn cấp tạm thời cụ thể đã được ghi trong đơn yêu cầu (ví dụ: “kê biên tài sản đang tranh chấp” hoặc “phong toả tài khoản tại ngân hàng”).
(4) và (5) Ghi đầy đủ tên và địa chỉ của người làm đơn yêu cầu áp dụng biện pháp khẩn cấp tạm thời.
(6) và (7) Ghi địa vị pháp lý của người làm đơn trong vụ án cụ thể mà Toà án đang giải quyết.
(8) và (9) Ghi đầy đủ tên và địa chỉ của người bị yêu cầu áp dụng biện pháp khẩn cấp tạm thời.
(10) Ghi địa vị pháp lý của người bị yêu cầu áp dụng biện pháp khẩn cấp tạm thời.

Chú ý: Nếu thuộc trường hợp quy định tại khoản 2 Điều 99 của Bộ luật tố tụng dân sự thì không ghi các mục (6), (7) và (10).
(11) Ghi đầy đủ tên của người yêu cầu áp dụng biện pháp khẩn cấp tạm thời.
(12) Ghi giá trị được tạm tính theo hướng dẫn tại mục 8 Nghị quyết số 02/2005/NQ-HĐTP ngày 27-4-2005 của Hội đồng Thẩm phán Toà án nhân dân tối cao.
(13) và (14) Ghi đầy đủ tên và địa chỉ của Ngân hàng, nơi người phải thực hiện biện pháp bảo đảm gửi tài sản bảo đảm.
(15) Căn cứ vào hướng dẫn tại mục 9 Nghị quyết số 02/2005/NQ-HĐTP ngày 27-4-2005 của Hội đồng Thẩm phán Toà án nhân dân tối cao để ấn định số ngày.
(16) Ghi đầy đủ tên của Ngân hàng.